北京伪造医院票据骗取“新农合”基金成了一门生意

　　犯罪嫌疑人 石某：就跟他们说一下情况，做个啥资料，拿回来报账，一般在农民手头拿的话，一般都是两三千块钱一个。

 

　　记者：这些人你是怎么选择的？

　　犯罪嫌疑人 石某：也没怎么选择，只要是认识，你跟他们说下情况，他愿意拿出来就拿出来，不愿意拿出来就算了。

　　记者：你在跟他们交流的过程中，他们有不愿意的吗？

　　犯罪嫌疑人 石某：很少，不愿意的太少了。

　　于是在利益的诱惑下，石某从身边的亲戚朋友开始入手，四处寻找“假患者”。收集到医保本和身份信息后，石某将这些交给自己的上线，上线则负责制造假的诊断材料、住院收费票据。由于组织层级分明，石某并不清楚上线是如何操作的。在他眼中，上线神通广大，材料都是从医院直接开出来的。

　　记者：你们做这一套的成本需要多少钱？

　　犯罪嫌疑人 石某：说的是从医院就要拿走10%，最主要还是医院，那些专家那。

　　记者：这个是医院开的吗？

　　犯罪嫌疑人 石某：我们也不清楚，他(上线)说的是医院，到现在我都不知道到底是不是医院开出来的，你说不是医院开出来的，财政那些票回来又怎么能报得了账呢？

　　石某的上线到底是什么人？这些材料真的是从医院开出来的吗？

　　办案民警 李栋：上线其实就是医院里的医托，这个医托别人在挂号的时候找到他，挂号之后成功了，这个病人进去住院，住院治疗结束以后，他可能急着有什么事要走，回家去，他就可能没有办法去办理出院手续，这个时候他就会委托之前帮他挂号的这个医托又去帮他办出院手续，最后再去到这个医托这把东西取回来，这个时候医托就能够把这一整套真的东西拿到，可以复印一下，留作一个档。

　　医托留档后也就有了真实住院看病人的全部材料，然后根据石某等中间人提供的身份信息，他们通过电脑修改名字、金额、时间等，再将修改完的信息打印出来，盖上伪造的医院印章，一套以假乱真的材料就完成了。最后，再由石某等中间人的下线——实际报账人或者委托人去完成报账。三个层级分工不同，实际获得的分成也是大相径庭。

　　办案民警 李栋：打个比方，他如果票据金额是10万，拿回去报账可能只报3万，但是他抽成是按票据金额的10%，就是1万，你报出来3万块钱，你就要拿出1万块钱给上面的人，剩下两万块钱，中间人可能拿8%(票面金额)，剩余的钱还要扣除所谓的成本费，做东西我给了成本，可能5000或者6000，还要扣五六千，只剩下几千块钱再分给下面的人。

　　记者：成本五六千，它是实际存在的吗？

　　办案民警 李栋：实际不存在，他也就是让你相信这个东西是真的，我花这么多钱就做真的东西。

　　目前，该团伙41名犯罪嫌疑人已相继落网，陆续退还50多万元赃款。

　　不法分子的作案手法并不高明，却能屡屡得手，他们到底是钻了哪个环节的漏洞呢？

　　防伪性不强 收费票据造假容易

　　按照规定，新农合参保农民报销时需要提供的材料包括：诊断证明、住院病历、出院总结、费用明细清单、收费依据以及报销人的医保本及身份证件。其中前三样及手术记录等材料提供复印件加盖医疗机构公章即可，而如今各种假冒印章仿真度高，如用一份真实的住院病历资料，只是换掉假冒人员的个人基本信息，在印章完善的情况下，很难辨别真伪。

　　而对于医院开具的收费票据，很多人误以为是发票，实际上公立医院由于是非营利性医疗机构，只能开具财政监制的票据。

　　国家卫生计生委基层卫生司监察专员 聂春雷：它就是事业单位的一个收据，但是看着也很像发票，这个都是各省统一的/医院开具的，防伪性不是很强，所以造假什么的也比较容易/所以你让地方农合部门、医疗部门审核，它确实很难分辨。

　　各地收费票据款式不一 审核难度大

　　不仅造假容易，各省不同医疗机构的收费票据大小、规格、颜色也是千差万别，且没有明显的防伪识别标识。这也给审核人员审核外地就医票据带来难题。同时，由于目前我国尚未建立全国省(区)、市、县共享的医疗信息平台，审核过程中，如果对报账人提供的材料有疑问，只能亲自到医院核实。以四川安岳为例，安岳县全县总人口数163万，是四川人口第一大县。同时也是劳动人口输出大县，全县每年外出务工人员60多万，异地住院就医近3万人次左右，就诊的医疗机构更是遍及全国各地，一一核实这些材料，难度可想而知。

　　四川省安岳县原新农合管理中心副主任 潘建平：难度非常大，像我们安岳面对的是几千家医院，外地打工五六十万人，面临的医院太多了，到每个医院去核实，不很现实。再说我们这个机构去核实，别人也不一定接受，我们现在还是比较尴尬的。

　　国家卫生计生委基层卫生司监察专员 聂春雷：特别农民工这么多，他出外在哪儿看病当地也不知道，他回来当地也不可能每个发票都来查。打个电话医院忙忙叨叨，有的还不帮你查。

　　异地就医结报工作正在加紧推进

　　可以看到，犯罪分子正是钻了全国医保系统尚未联网，异地审核难度大的空子，那么骗取“新农合”基金的问题到底该如何解决呢？

　　据国家卫生计生委基层卫生司监察专员聂春雷介绍，2004到2005年时当时的卫生部就对新农合信息制度化建设提出过指导意见，2011年国家级新农合信息系统建成，并逐步把国家信息系统和各省信息系统进行互联。

　　国家卫生计生委基层卫生司监察专员 聂春雷：现在困难在什么地方呢，就是我省里联通了，和国家也连通了了。但是现在省里平台和医疗机构平台并没有都连起来/我们国家医疗机构太多，而且过去我们信息化的建设是滞后的。而且我们的信息化建设一个医院一个样，缺乏一个统一的顶层设计，一个医院一个信息系统，一个医院一个孤岛，信息都不互联互通/现在要加强医疗机构和各地的联网，但是过去的医疗机构过去都有自己的系统，现在要连，一个工作量很大，一个还要做一些工作，现在逐步在连。

　　出院窗口结算 根除骗保难题

　　今年4月6日，国务院召开常务会议，确定2016年深化医药卫生体制改革重点，其中就包括推进基本医保全国联网和异地就医结算。11月18日，辽宁、吉林、黑龙江、海南、四川、贵州、陕西、甘肃8省签署了新农合跨省就医联网结报服务协议，明确协议省份内参合患者经转诊至协议省份的定点联网机构就医，便可享受出院窗口直接结算报销服务，这也标志着新农合跨省就医联网结报工作试点正式启动。

　　国家卫生计生委基层卫生司监察专员 聂春雷：将来这个异地就医结报问题，如果能够解决，如果17年底，按照克强总理要求，如果17年底我们能把这个异地就医能够拿下来，我想这种骗保可能就少得多了。就基本上可能从根本上给它杜绝。

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