上海市民买众安公司“新冠”保险被拒赔：该公司曾欺骗投保人被罚30万元

　　市民购买“新冠”保险被拒赔，理由是上海没有中高风险地区

　　5月24日，据东方网报道，今年3月8日，沈女士花59元买了一份众安爱无忧保险，这款保险以"新冠"为主打卖点，条款中明确，如果被保险人成为新冠患者的密接，或因处于中高风险地区，而被集中隔离或居家隔离的，就可以获得隔离津贴，200元一天，6000元封顶。然而之后，沈女士因为所住小区长时间封控，去申请隔离津贴时，保险公司却几次三番拒绝赔付，理由是“这段时间内，上海并没有中高风险地区”的说法。

　　天眼查App显示，涉事公司众安在线财产保险股份有限公司成立于2013年10月，法定代表人欧亚平，注册资本约14.7亿人民币，由蚂蚁科技集团股份有限公司、深圳市腾讯计算机系统有限公司、中国平安保险（集团）股份有限公司等共同持股。

       自从新冠疫情出现后，部分保险公司推出相关保险品种，最近，上海市民沈女士反映，今年3月8日，沈女士花59元买了一份众安爱无忧保险，这款保险以"新冠"为主打卖点，条款中明确，如果被保险人成为新冠患者的密接，或因处于中高风险地区，而被集中隔离或居家隔离的，就可以获得隔离津贴，200元一天，6000元封顶。

　　可之后，沈女士因为所住小区长时间封控，去申请隔离津贴时，保险公司却几次三番拒绝赔付，理由是“这段时间内，上海并没有中高风险地区”的说法。

　　对此，沈女士认为，保险公司这是在抠字眼，她不能接受。

 　　沈女士告诉坊记，实际上她申请过三次隔离津贴，第一、第二次是在3月19到21号期间，她居住的小区因为出现阳性感染者被封控。

　　沈女士 投诉人 ：三天封了两次，提交过申请隔离津贴理赔，刚开始众安保险拒绝理赔的，给我理由说因为上海不是中高风险地区。

　　不过，此后沈女士据理力争，最终双方经过协商，保险公司同意按三天标准理赔600元。

　　沈女士表示，当时小区有阳性，她也跟保险公司反馈，且上海发布、浦东发布都有相关信息，经过四五个轮回沟通，投诉理赔部门也受理了，之后得到赔付。

　　没成想，此后沈女士家小区，又出现多例感染者，3月23日~4月28日，小区一直处于封控状态。

　　沈女士据此第三次申请隔离补贴，要求保险公司再赔付隔离津贴5400元，总金额达到6000元最高标准，又一次遭到保险公司拒绝。

　　沈女士 投诉人：保险公司还是受理理赔之后，给我答复说： 上海不是中高风险地区，拒绝理赔 ，我这是不能接受的。

　　我们是3月20日、28日、4月10日、25、26日分别五例确诊，所以我们一直在封控，当时上海防疫，用的名词不像之前说中高风险地区，我觉得它是符合实际封控情况。

　　坊记查看了沈女士的保险合同，并电话联系了众安保险客服，客服人员还是咬定条文，沈女士这样非密接但居家隔离的被保险人，并不处于"中高风险地区"。

　　电话采访 众安保险客服人员 ：保单内容写得很清楚，一定要是中高风险地区，而他也未对三区管理政策，对应中高风险地区有任何关联对等性，其实是两套标准，所以封控区不能代表您处于中高风险地区。

　　至于为何第一、第二次理赔成功，而这次却拒赔呢？

　　客服人员给出了这样的解释：

　　电话采访 众安保险客服人员 ：我们给到的是协议理赔，当时也是考虑到沈女士确实有隔离情况，所以我们给到理赔，但是协议理赔结果，不作为本次理赔的依据。

　　同样因为小区里有阳性感染者，都是居家隔离，就因为一个叫"封控区"，一个叫"中高风险地区"，保险公司就可以拒赔吗？

　　那第一、第二次的隔离情况和这一次又有何不同呢？

　　坊记注意到，在这款保险的附加条款中，对保险责任还有这样一条约定，被保险人因暴露于特定传染病病原体污染的环境中被隔离的，可以获得相应隔离津贴。

　　为此，坊记特意查询了疫情中高风险地区划分标准：

　　低风险地区： 无确诊新冠肺炎病例，或是连续14天都无新增加确诊新冠病例。

　　中风险地区： 14天内有新增加确诊的病例，合计新冠确诊病例没有超过50例；合计新冠肺炎确诊病例超过了50例，14天之内未发生聚集性疫情。

　　高风险地区： 总计新冠病例超过50例，并且十四天内是有聚集性疫情出现。

　　具体划分标准：

1、地区 ：以街道跟乡镇作为基本单位

2、时间 ：14天为单位（新冠肺炎的最长潜伏期）

3、疫情 ：新冠肺炎的最长潜伏期

　　总体而言，就是按照街道或者是地区在14天内是否有新冠的确诊病例、有多少的病例，来进行划分高中低三个风险等级。

　　并且，具体的划分标准会依照新冠疫情变化实行调整。

　　根据国务院“疫情风险等级查询”

　　目前上海只有三个中风险地区

✦ 黄浦区打浦桥街道顺昌路612弄20号；

✦ 闵行区华漕镇许浦村三队；

✦ 青浦区徐泾镇迮庵村（杨巷西区）。

　　而在本次疫情中，上海是以三区划分的：

　　一、封控区

　　▪ 划分标准：

　　近7天内有阳性感染者报告的居住小区、自然村或单位、场所，划为封控区。

　　二、管控区

　　▪ 划分标准：

　　近7天内无阳性感染者报告的居住小区、自然村或单位、场所，划为管控区。

　　三、防范区

　　▪ 划分标准：

　　近14天内无阳性感染者报告的居住小区、自然村或单位、场所，划为防范区。

　　对此法律界人士表示，封控小区，是否属于这种情况，需要主管部门进一步界定。

　　李婕音 上海市润和律师事务所主任、律师 ：因为我是觉得如果她的楼栋，是有阳性患者，整个楼栋被封控的，这个很明确是处于特定的病原体污染环境中的，但是如果放大到一个封控小区，能不能被解释为处于这种环境中，可能会有一点争议。

　　坊记 ：如果说楼栋有阳性被封控的话，保险公司不能以没有中高风险名义来拒赔了？

　　李婕音 上海市润和律师事务所主任、律师 ：对，我个人是这么理解的，还是要看银保监会，能不能对普遍情况，发一个相应的文，对它进行解释。

　　就在发稿前，坊记得到保险公司最新回复：

　　并表示将吴女士这一情况，作个案处理。

　　（坊记 吴浩亮）