国家医保局将建立医保“黑名单” 严查六大骗保“重灾区”

 

 

　　2月26日，国家医保局发布《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（以下简称《通知》），对2019年医疗保障基金监管工作做出安排，明确今年仍将加大打击力度，集中专门力量打击欺诈骗保行为。

　　医保基金是“救命钱”。随着医保经费日益吃紧以及多起骗保事件的曝光，打击医保违规行为被国家医保局列为下一阶段的重点工作，相关举措陆续出台。

　　此次发布的《通知》明确指出，各省份要针对薄弱环节，确定1-2个专项治理重点，集中力量予以严厉打击，同时要在3月底前，研究制订全省统一的专项治理工作方案，报国家医疗保障局备案；4—8月，各统筹地区开展专项治理自查工作；9—10月，省级医保部门开展抽查复查，并于11月底前向国家医疗保障局报送专项治理工作总结。

　　为了让各省份有的放矢，针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，《通知》给出了六大骗保“重灾区”，便于聚焦重点，分类打击，对应施策。

　　针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；

　　基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；

　　社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为；

　　针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为；

　　针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为；

　　针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

　　《通知》中最值得关注的是探索建立医保“黑名单”制度。据了解，建立“黑名单”制度是为了积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。

　　国家医保局将结合诚信体系建设试点，探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度以及“黑名单”向社会公开的方式方法。

　　医保“黑名单”有迹可循。2016年底，福建全省医保系统已经执行“黑名单”制度。

　　福建省医保办明确：违背医学本质、违反医学规范开“大处方”、“大检查”、“大化验”；收受药商回扣；和药商勾结，欺骗患者到指定药店买回扣药品；恶意套用他人医师代码开具处方的医生将被列入“黑名单”。医院若发生一系列违规行为，也将列入“黑名单”。所有被列入“黑名单”的单位和医生，都会在媒体上公布信息。

　　此后，甘肃省、河北省、辽宁省等多个省份相继探索“黑名单”制度的建立。随着国家医保局《通知》的下发，医保“黑名单”制度将推向全国。这也是继“医闹黑名单”后，医疗系统又一份具有震慑力的“黑名单”。

　　国家医保局还表示，2019年将推进智能监控，积极推广互联网+视频监控，稳步推进在部分医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头，实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控，更好收集和锁定违法违规证据，提升监管效能。探索推进人脸识别等新技术手段，实现监管关口前移。