江苏连云港3岁女童、苏州29岁男子注射狂犬疫苗三天后死亡

　　今年4月上旬，江苏苏州出现了一名29岁男子注射狂犬疫苗三天后死亡的案例。

　　今年4月4日在苏州工作的王新伟（化名）被家养的接种过疫苗的小猫抓伤；4月5日，王新伟在苏州市相城区漕湖人民医院门诊部注射狂犬疫苗。在紧接着两天里，王新伟先后出现了胸口痛、浑身酸痛伴有发烧、腹泻、血压低等症状。

　　4月8日，王新伟昏迷、失去自主呼吸，被送往苏州大学附属第一医院急救， 最终全身器官衰竭，于当天下午五点半左右离世。

　　王新伟注射的是辽宁成大生物股份有限公司生产的冻干人用狂犬病疫苗，生产日期为2018年5月5日，有效期至2021年5月4日，批号为201805102。辽宁成大目前是国内最大的国产狂犬病疫苗生产商。

　　事发后，家属向当地监管部门反映了上述情况。5月21日，苏州药监局工作人员前往相城区漕湖人民医院封存了王新伟剩余的两支疫苗，同批次剩余的13支疫苗也一同被封存。据了解，这些疫苗将送往北京进行检测。

　　王新伟的妻子张洁（化名）对澎湃新闻记者说，丈夫的突然离世让她和家人至今无法接受。王新伟才29岁，今年2月的体检的报告显示，身体状况并无异常。

　　张洁怀疑是注射的疫苗出现了问题。之所以这么说，是因为在王新伟出现胸口疼痛、腹泻等不适症状之后，曾到漕湖人民医院急诊部就诊，检验报告单显示王新伟是过敏性腹泻。

　　“看到这张检验单之后，我告诉医生他在5号注射过狂犬病疫苗，医生否认是疫苗问题。”张洁告诉记者。

　　“4月8日早上七点左右，见我丈夫没有好转，漕湖人民医院建议我们转到更大的相城人民医院。相城人民医院诊断给出了疑似心脏夹层的诊断，医院建议我们如果想要更好的手术治疗，就要去苏州大学附属第一医院。4月8日上午十点左右到苏州大学附属第一医院后。医院就下了病危通知。”张洁回忆当时的就诊情景。

　　张洁提供的一份来自苏州大学附属第一医院的病危通知书显示，王新伟的临床诊断为疑似感染性休克、主动脉夹层。

　　对于王新伟就诊时，三家医院给出的诊断，据张洁称，漕湖人民医院的诊断是过敏性腹泻；相城人民医院认为是心脏夹层，并给出了保守治疗或手术的两种选择；而苏州大学附属第一医院的医生又否认了心脏夹层，而怀疑是爆发性血液病。

　　“导致这种情况极大可能是因为对狂犬疫苗产生的过敏性反应。”张洁称，“而且三天内是不可能爆发狂犬病的，我们认为是过敏反应导致的器官衰竭。但直至我老公离世医院也没有给出我们人过世的具体原因。”

　　5月24日，澎湃新闻记者就疫苗过敏的相关情况，咨询了辽宁成大生物股份有限公司医学部的工作人员。对方称，疫苗过敏通常的临床表现是过敏性紫癜、红色皮疹或皮下有出血点等。该工作人员也称，出现腹泻也是有可能的，但不是过敏导致的，而是免疫系统对疫苗的应激反应造成的肠道紊乱。

　　该工作人员称，狂犬疫苗是一种灭活疫苗，和所有灭活疫苗可能导致的过敏症状是一样的，不必过于担心安全性的问题，即便出现过敏也不会有大碍。

　　记者向苏州大学附属第一医院核实王新伟临终的情况，该医院门诊部负责接电话的工作人员称，由于时间间隔较久，病人众多，无法给出答复。

　　北京大学免疫学系副主任王月丹向澎湃新闻记者指出，是否由疫苗导致，需要等待药监部门给出的检定结果。“不过从描述的情况来看，没有很典型的过敏症状，还是以消化道症状为主的，这在狂犬病疫苗接种过程中并不是一个常见的情况，也并没有尸体检验、病理解剖的结果，从目前情况来看很难说是由疫苗导致的。”王月丹称。

　　此前连云港女童接种疫苗后死亡曝光后，疫苗厂商曾对澎湃新闻记者称，女童的情况属于偶合症。

　　对于王新伟的去世，王月丹也分析称，不排除偶合的可能性。“这要看具体的情况，比如他之前的身体健康状况，是否进食其他一些药物。他在接种疫苗之后发烧到几度也是相关考虑因素，当然也有可能是因为他在接种疫苗之前处于感染的早期阶段，比如病毒感染之类的。”

　　王月丹还表示：“普通的体检有时候很难发现一些器质性疾病，比如心血管疾病，从他的症状来看，有一些心血管疾病的症状，比如胸痛、血压低等，所以我觉得不太像过敏反应，可能会有像是心肌炎病毒感染的可能，但是现在，还无法做确定，也无法与疫苗之间建立关系。”

　　截至发稿，澎湃新闻记者未能联系到苏州药品监督管理局就该事件进行说明。

　　王新伟就诊的相城区漕湖人民医院院长办公室的工作人员对记者说，患者来医院时被判定为肠道感染，不清楚患者此前是否使用过其他致敏食物。该工作人员还强调，医院此前未遇到过类似情况。

　　在此前报道的连云港3岁女童注射狂犬疫苗后发热死亡的事件中，女童注射的产品为广州诺诚生产的冻干人用狂犬病疫苗。

　　在今年的4月26日，该女童被一只宠物狗抓伤右手手指。约23小时后，4月27日15时55分，该女童在连云港市赣榆区第二人民医院注射了第一针狂犬疫苗。当时，医护人员嘱咐称，患儿注射疫苗后可能会发热。4月27日22时左右，女童发热；服药后再次发热；4月28日凌晨，家人带女童去赣榆区人民医院看急诊；当天上午转诊到连云港市第一人民医院；当天16时许，该女童经抢救无效死亡。

　　科普作家、疫苗专家陶黎纳表示，根据国内外检测的数据，接种狂犬病疫苗后约有35%-45%的人中接种部位会出现轻微红疹、疼痛或红肿；5%-15%的人会出现发热、头痛、头晕、胃肠道症状等轻微全身不良反应。

　　不过，陶黎纳也指出，狂犬病疫苗是灭活疫苗，不含活的微生物体，不会造成接种者感染狂犬病。

　　附：王新伟就诊至去世时间线

　　2019年4月4日晚10时左右，被家养打过疫苗的猫抓伤；

　　2019年4月5日上午10时左右，去相城区漕湖人民医院门诊部注射狂犬疫苗；

　　2019年4月5日下午，开始出现浑身酸痛并伴有发烧症状；

　　2019年4月6日上午，去相城区漕湖人民医院咨询医生，医生告知是正常现象，吃点退烧药即可；

　　2019年4月6日晚，开始腹泻，持续一整夜；

　　2019年4月7日晚8时左右，去相城区漕湖人民医院急诊，感觉胸闷体温低、血压低；

　　2019年4月8日上午7时左右，相城区漕湖人民医院建议去相城区人民医院就诊

　　2019年4月8日上午8时之前，到达相城人民医院，患者出现胸口痛症状，就此医生给出怀疑心脏夹层的诊断。

　　2019年4月8日上午10时左右，到苏州大学附属第一医院后，医生否认心脏夹层诊断，怀疑是爆发性血液病；

　　2019年4月8日下午五点半左右离世。                                                                                                               

　　连云港女童名叫妍妍（化名），今年3周岁。

　　4月26日下午5时，妍妍右手小手指被同学家的宠物狗抓伤。

　　4月27日下午4时，妍妍在当地医院接种了第一针狂犬疫苗。

妍妍的疫苗接种记录及病史记录

 

　　4月27日晚10时，发热至38.4℃。服用退烧药后1小时体温降为36.7℃。

　　4月28日凌晨2时，再度发热，出现抽搐、呕吐症状。家人送其至区人民医院。

　　但此时开始昏迷不醒。早晨6:32，被转院送至连云港市第一医院。

　　7:20，被转送进PICU（儿科重症监护病房）。

　　16:25，心率下降，刺激无反应。抢救无效死亡。

　　如果粗看这个事件，再联想到近年来我国疫苗领域出现的负面事件，很容易将该女童的死和狂犬病疫苗质量问题联系到一起，甚至会直接得出“狂犬病疫苗再次出事”、“接种狂犬病疫苗导致死亡”的结论。

　　但是真的是这样吗？本期我们邀请了疫苗科普大V陶黎纳医生，为我们梳理一下几个关键问题，或许对此事件的理解有所帮助。

　　女童需要接种狂犬病疫苗吗？

　　需要，而且必须接种。

　　根据新闻描述，女童是被小狗咬破了手指，按下图已经属于Ⅲ级暴露。

　　如果其从来没有全程接种过狂犬病疫苗，那么应当及时接种，同时在伤口局部浸润注射狂犬病免疫球蛋白。

狂犬病预防控制技术指南（2016 版）来源：中国疾病预防控制中心

　　考虑到狂犬病的病死率接近100%（一旦发病后，几乎必死），任何人如果达到Ⅱ级或者Ⅲ级暴露，必须接种狂犬病疫苗。切不可抱有任何侥幸心理！

　　打狂犬病疫苗后会发热吗？

　　会，而且很常见。

　　根据国内外监测数据，接种狂犬病疫苗后，约有35%-45%的人接种部位会出现一过性的轻微红疹、疼痛和/或红肿；5%-15%的人会出现发热、头痛、头晕、胃肠道症状等轻微全身不良反应。

　　但上述不良反应多数会在3天内自行消失，不用特殊处理。

　　女童是因得狂犬病而死吗？

　　不大可能。

　　一方面，女童从发病至死亡的全过程中，始终未出现狂犬病的典型症状（恐水、怕风、呼吸困难、吞咽困难等）。

　　另一方面，狂犬病的潜伏期通常为1-3个月，最短也要感染后4-5天才可发病。被咬伤后第二天即发病死亡，在医学机制和现实报道中均难以解释。

　　是狂犬病疫苗存在质量问题吗？

　　没有可能。

　　狂犬病疫苗是灭活疫苗，不含活的微生物体，不会造成接种者感染狂犬病。

　　经初步调查，女童接种狂犬病疫苗的门诊具备狂犬病暴露预防处置资质，接种行为也符合工作规范的要求，接种医生具备预防接种人员资质，家属知情同意和接种留观有记录。

　　而该批次狂犬病疫苗具备国家批签发合格证书，在有效期内，运输和储存也符合规范。同批次疫苗自2019年3月11日起使用至今，其他接种者均无异常接种反应报告，表明该批次狂犬病疫苗的安全性良好。

　　是否可能是药物原因？

　　根据网络信息，女童在当天发热入院后进行了临床治疗，所用的药物包括“安定、头孢呋辛、地塞米松、热毒宁、氨基比林等”。

　　在治疗之后和抢救过程中，女童出现了突发性休克、昏迷、DIC、代谢性中毒、肝功能损害、心肌损害、肺出血等，高度怀疑出血性休克以及脑病综合征可能。

　　单看药物本身，热毒宁和氨基比林都属于婴幼儿禁用、儿童慎用药物，而且都有过敏性休克的可能。除此之外，使用上述所有药物也都有可能出现危及生命的药物不良反应。

　　还会有其他原因吗？

　　考虑到女童入院之后的病程进展十分迅速，结合“重症感染”的诊断来看，目前也无法排除因感染所致，如速发性“病毒性脑炎”。

　　如果是近期有其他病原体感染，而在狗咬后（接种疫苗后）恰好发病，则是一种偶合反应，属于与疫苗完全无关的情况，但也需要尸检才能得出结论。

　　从目前的消息来看，家长同意配合尸检，这是非常值得赞赏的。

　　儿童为狂犬病伤害的重要人群！

　　据统计，狂犬病在全球每年可导致近60000人死亡。WHO在2018年指出，被疑似狂犬病动物伤害的受害者中，15岁以下儿童占40%。

　　在我国，每年狂犬病暴露估算人数为4000万。相比而言，儿童更易受到疑似狂犬病动物的攻击，被致伤后往往也不敢告诉父母而又无经济负担能力，不能及时规范的进行暴露后预防处置，导致狂犬病发病悲剧时有发生。

A：狂犬病死亡人数　　B：人均死亡率（每10万人口）　　灰色为无狂犬病区域

来源：世界卫生组织（TRS第3次报告，2017）

　　受伤后，第一步伤口处置非常重要

　　规范的伤口处理包括彻底冲洗、消毒处理和外科处置。伤口处理越早越好。

　　（1）伤口冲洗：用肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。

　　（2）消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）、75%酒精或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。

　　（3）外科处置：在伤口清洗、消毒后，根据需要进行后续外科处置。

　　狂犬病疫苗怎么打？

　　1.暴露前预防

接种3针，在第0、7、21天（或28天）分别接种一针。

 

　　2.暴露后预防

　　有“四针法”和“五针法”。

　　① 四针法（2-1-1）程序

 　　于第0天分别在左右上臂三角肌各接种1针（共2针），此后于第7天、第21天分别再接种1针。

　　② 五针法程序

　　于第0天、第3天、第7天、第14天、第28天分别接种1针。

　　两种程序的保护效果没有差别，都能产生足够抗体。

　　四针法产生足量抗体的时间更快一些。注意，一旦需要接种，越早接种越好。如因各种原因未在24小时内接种首针，也要尽快接种疫苗获得足够的免疫力，真的发病就来不及啦！

　　3.再次暴露预防

　　如果既往接种过全程狂犬病疫苗（无论暴露前还是暴露后程序），无论间隔多久，再次暴露都不用接种免疫球蛋白，只要接种2针间隔3天即可。

　　狂犬病疫苗怎么选？

　　目前，全国市场上有20多家狂犬病疫苗生产厂家。从工艺上说，可以大体分为四类：

狂犬病预防控制技术指南（2016 版）来源：中国疾病预防控制中心

　　一般来说，前两者的产品比较常见。研究认为，两者的保护效果没有本质差异，全程接种均可产生足够抗体。而理论上说，“人二倍体细胞”工艺的疫苗更安全些，但实际的不良反应监测数据还没能证明这点，其价格最贵的。陶医生建议选择性价比高的Vero细胞疫苗即可。

　　哪些动物会传播狂犬病病毒?

　　从全球范围来看，99%以上的人类狂犬病病例是由犬类和被狂犬所伤的猫引起，极小部分是由野生动物（如狐狸、豺、狼、蝙蝠、浣熊、臭鼬和猫鼬）引起。被这些动物咬伤或抓伤，建议及时接种狂犬病疫苗。

　　猪、牛、猴、马、羊、驴、鹿等各种哺乳动物本身可能感染狂犬病，但造成狂犬病病毒持续传播的概率极低。

啮齿类动物，如老鼠、仓鼠、兔子等极少感染狂犬病，也未发现此类动物导致人间狂犬病的证据。

各种禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟、蛇等不会感染和传播狂犬病。被这些动物咬伤或抓伤，无需接种狂犬病疫苗。

　　狂犬病在人与人之间通过咬伤、抓伤的传播从未得到证实（偶有移植狂犬病患者捐赠的器官或组织发病）。因此，如果被人咬伤或抓伤，无需担心感染狂犬病病毒，无需接种狂犬病疫苗。

　　孕妇或哺乳期女性可以打狂犬病疫苗吗？

　　可以。

　　狂犬病疫苗的暴露后接种没有任何禁忌。哺乳期、孕期妇女、婴儿、儿童、老人或患有疾病的人都应及时接种。

　　规范、正确、全程接种对人体产生狂犬病免疫力非常关键。目前没有狂犬病疫苗会对孕妇和胎儿造成健康损害的科学证据。

　　在打狂犬病疫苗期间，可以接种其他疫苗吗？

　　可以。狂犬病疫苗为灭活疫苗，在接种狂犬病疫苗期间、前后均可以正常接种其他疫苗，不会相互影响。

　　如果与其他疫苗有接种冲突，优先接种狂犬病疫苗。

　　“十日观察法”到底怎么用？

　　世界卫生组织和美国疾病预防控制中心所说的“十日观察法”是要求——人受伤后及时接种疫苗，与此同时，观察猫狗的健康情况。如果动物健康存活10天，那么可以确认动物在伤人时不带毒，人也可以中断后续的疫苗接种程序（也就是剩下的1针或2针疫苗不需再接种）。

　　但在实践中，我们依旧建议完成全程接种，否则将来一旦再次暴露，仍需按首次暴露处置，有些得不偿失。

　　接种完狂犬病疫苗后需要忌口吗？

　　不需要。

　　在部分狂犬病疫苗说明书里明确提到“忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等”。但这句话是50多年前我国生物制品规范中的原文，迄今未修改。

　　那时的疫苗生产工艺落后，接种后不良反应较多，刺激性饮食和运动有可能加重这些不良反应，所以当时设置了这样的条款。

　　目前狂犬病疫苗的生产工艺非常成熟，疫苗的安全性也和儿童常规接种的疫苗没有实质性区别，并不因为其预防的是致命的狂犬病而不良反应更多些。所以，接种狂犬病疫苗后不需要有任何禁忌。

　　参考文献

　　[1]世界卫生组织立场文件：狂犬病疫苗（2018年4月）.

　　[2]《狂犬病预防控制技术指南（2016 版）》.中国疾病预防控制中心.

　　[3]《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》. 国家卫计委